eingegangen bei der Behoerde am: entgegengenommen von: (Namensstempel und Handzeichen) F reizuegigkeitsrecht Landeshauptstadt Muenchen Kreisverwaltungsreferat Hauptabteilung II Buergerangelegenheiten Auslaenderangelegenheiten Ruppertstr. 19 80466 Muenchen nach dem Austrittsabkommen Vereinigtes Koenigreich -- Europaeische Union Right of Free Movement according to the Withdrawal Agreement United Kingdom -- European Union D Aufenthaltsanzeige von britischen Staatsangehoerigen Registration of UK citizens at the Munich Foreigners Office E] Antrag fuer eine Fiktionsbescheinigung fuer britische Staatsangehoerige Application for a fictional certificate for UK citizens u. Persoenliche Angaben Personal data Familienname Surname Fruehere Namen (Geburts- oder frueherer Ehename) Former names (maiden name, former married name) Vorname(n) First name(s) Geschlecht Sex maennlich male ae weiblich female divers divers Geburtsdatum Date of birth Geburtsort Place of birth ritische Staatsangehoerigkeit(en) British nationality(ies) British citizen British subject (right of abode) ae British National ae British (Overseas) Protected Person ae British Subject ae British (without right of Overseas adobe) Citizen British Overseas Territories citizen ae British Overseas ae Territories Citizen (Gibraltar) (not Gibraltar) gWeitere Staatsangehoerigkeit(en) Deutsch ae %Other nationality(ies) German ae ohne Angaben without specification Familienstand ledig ae verheiratet! eingetragene Marital status single Partnerschaft seit: married/ registered partnership since: getrenntlebend ae Scheidung eingereicht seit: am: separated since: applied for divorce on: verwitwet seit: ae geschieden! Partnerschaft widowed since: aufgehoben seit: divorced/ partnership annulled since: Groesse . . Height cm (in centimetre) Augenfarbe braun ae blau ae grau Eye colour brown blue grey gruen ae blaugruen ae blaugrau green blue-green blue-grey graugruen ae gruenbraun ae grey-green green-brown * Wohnanschriftl Adresse in Muenchen Address of residence in Munich Weiterer Wohnsitz in Deutschland Further residence in Germany Ohne Unterbrechungen in Deutschland seit Without interruption in Germany since Auslandsaufenthalte von mehr als vonfrom bis until in in sechs. Monaten . . von from bis until in in Stays in a foreign country exceeding SIX months Freiwillige Angaben zur Kontakt- Telefonnummer E-Mail e-mail aufnahme telephone number Voluntary data for making contact Aufenthaltszweckl Freizuegigkeit besteht da Purpose of your residence/ entitled to the Right of free movement because ae arbeitsuchend looking forjob beschaeftigt! in Ausbildung! Praktikum employee/ trainee with the company ae selbstaendig erwerbstaetig self-employed nicht erwerbstaetig, aber ausreichende Existenzmittel und Krankenversicherungsschutz unemployed but with sufficient means of subsistence and health insurance daueraufenthaItsberechtigt entitled to permanent residence Grenzgaenger*in frontier worker Entsendung als Arbeitnehmer*in posted worker ae Sozialhilfe nach Sozialgesetzbuch II oder Sozialgesetzbuch XII beziehend drawing welfare benefits under Sozialgesetzbuch II or Sozialgesetzbuch XII Im Besitz einer Bescheinigung ueber das Daueraufenthaltsrecht In possession of a permanent residence document ae ja yes nein no nach dem Austrittsabkommen von mir ableiten* Personal Data of family members who are third-country nationals and who derive their Right of Free Movement according to the Withdrawal Agreement from me ' 2. Angaben zu drittstaatsangehoerigen Familienangehoerigen, die ihr Recht auf Freizuegigkeit Familien- Vor- Geschlecht Geburts- Staatsange- Verwandtschafts- Wohnan- name name(n) Sex datum hoerigkeit(en) Verhaeltnis schriftl Surname First Date of Nationality(ies) Family relationship Adresse name(s) birth Address of residence ae maennlich Ehe! Lebens- male partnerschaft marriage/ partnership q ae weiblich Kind ' female child ae divers Elternteil divers parent ae ohne Angaben without V specification ae maennlich Ehe! Lebens- male partnerschaft marriage/ partnership ae weiblich Kind female child ae divers Elternteil o divers parent ae ohne Angaben without specification ae maennlich Ehe! Lebens- male partnerschaft marriage/ partnership ae weiblich Kind female child ae divers Elternteil divers parent ae ohne Angaben without t specification lae maennlich ae Ehe! Lebens- male partnerschaft marriage/ partnership ae weiblich ae Kind female i child ae divers ae Elternteil divers , parent ae ohne i5 Angaben * without 5 specification l *Falls Sie weitere Angaben zu Familienangehoerigen machen moechten, fuegen Sie bitte ein zusaetzliches Blatt hinzu. If you wish to provide further information on family members, please insert an additional sheet. Hinweise und Belehrungen information and instructions Die Auslaenderbehoerden duerfen personenbezogene Daten erheben, soweit dies zur Erfuellung Bestimmungen in anderen Gesetzen erforderlich ist (5 11 Abs. 1 Satz 1 FreizuegG/EU in Verbindung mit 55 86 ffAufenthG). The Foreigners Offices may collect personal data to the extent necessary for fulfilling their tasks in compliance with the German Residence Act and other provisions on non-nationals* rights in other Iaws and regulations (section 11, sub-section 1, sentence 1 Freedom of MovementAct/EU in conjunction with section 86 et seq. German Residence Act). Ich bin als nach dem Austrittsabkommen berechtigte Person verpflichtet, im gesetzlich vorgesehenen Umfang an der Erhebung der fuer die Ausstellung der Dokumente erforderlichen personenbezogenen Daten mitzuwirken (5 11 Abs. 1 FreizuegG/EU in Verbindung mit 5 82 Abs. 5 AufenthG). As a person entitled under the withdrawal agreement, I am obliged to participate to the extent required by Iaw in the collection of the personal data required for_the issuance of the documents (section 11, sub-section 1 Freedom of MovementAct/EU in conjunction with section 82 sub-section 5 German Residence Act). Ich versichere vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstaendig gemacht zu haben. Die vorgedruckten Angaben sind korrekt, beruhen auf meinen Angaben und wurden von mir genehmigt. Unrichtige oder unvollstaendige Angaben koennen O mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft werden (5 11 Abs. 1 Satz 1 FreizuegG/EU i.V.m. 5 95 Abs. 2 Nr. 2 AufenthG). This is to certify that the information given above is true and oomplete to the best of my knowledge and belief. The pre-printed parts of the form are based on my statement and approved by me. lncorrect or incomplete data are punishable by a prison sentence up to three years or a fine (section 11, sub-section 1, sentence 1 Freedom of MovementAct/EU in conjunction with section 95, snb-section 2, no. 2 German Residence Act). Auf meine Rechte aus der Datenschutzqrundverordnunq bin ich hingewiesen worden. I have been informed about my rights under the General Data Protection Regulation. Datum und eigenhaendige Unterschrift date and personal signature (bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist die Unterschrift der gesetzlichen Vertretung erforderlich) (for persons under the age of 18 signature of legal representative is necessary) Stand: November 2020 ihrer Aufgaben nach dem Aufenthaltsgesetz und anderen auslaenderrechtlichen .